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索 引 号:008847804/2019-00115 主题分类:动态\ 发布机构:平昌县云台镇人民政府
发布日期:2019-11-15 文    号: 关 键 词:贫困妇女两癌救助
 
省“贫困妇女两癌救助专项基金”申请表
  省“贫困妇女两癌救助专项基金”申请表

市(州)县(市、区) 乡(街) 村(社区) 组
姓名   年龄   患病情况 □宫颈癌□乳腺癌
民族   文化

程度
  是否农业户口 □是□否
家庭

住址
  身份

证号
 
联系

电话
(固话)   (手机)  
就业

情况
□无业□工作 子女

状况
□成年工作□成年无业□未成年(18岁为成年)
婚姻

状况
□已婚□未婚□离异□丧偶 家庭人口数  
患病

程度
□早期□中期□晚期 确诊医院名称及医院等级  
确诊

时间
  是否手术 □是

□否
手术医院名称及等级  
实际治疗费用   新农合报销金额   新农合报销比例 %
是否接受过其它救助 □是□否 救助渠道及金额   家庭年总收入  
村(社区)

意见
(盖章)

乡镇(

街道)

意见
(盖章) 县(市、区)妇联意见 (盖章)



注:请在满足项的□内打“√”,满足几项选几项。
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